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外科醫生與諾貝爾醫學獎

江顯楨

 

  每年十月,世人都在注意誰與誰上了諾貝爾的榮譽榜沒有?自從1901年有諾貝爾獎金以來,前後有一百八十六位醫學專家得過它的醫學生理獎;大多數得主是基礎醫學研究者,臨床科學家非常之少,在這其中只有五個人是外科醫生。看到過去幾位在心胸外科領域的先驅者,應得諾貝爾獎而失之交臂,不禁為之惋惜。

備受尊敬的外科領導者


Dr. Theodor Kocher

  瑞士的外科醫生悉奧多.柯克(Dr. Theodor Kocher, 1841-1917)任職伯恩(Bern)外科主任共四十五年,他是一般外科,胃腸外科,內分泌外科,泌尿科,婦科,神經外科,以及外傷醫學之權威,這些鉅細靡遺的手術全部都包羅在他1892年出版的外科教科書裏。當時瑞士因缺碘而得甲狀腺腫瘤病患特多,1876年他是首位切除甲狀腺腫瘤者,經過許多實驗工作之後,數千個甲狀腺切除是當時做得最好,最為安全的手術。其技術高超,不像其他開刀者只求快速,忽略細節而導致高死亡率與併發症。他也率先指出外科切除引起的“甲狀腺官能不足症”(Hypothyroidism)。他不僅是一位外科巨擘,傑出教授,從事研究的學者,也是一位虔誠於宗教,厚道待人,有修養的紳士。他為後代外科醫生立下典型,世界上沒有一個外科醫生不知道何謂Kocher's incision,Kocherization等術語。時至今日,大師聲譽之隆,如雷貫耳,在外科領域裏,備受尊敬。1909年柯克醫生因為研究甲狀腺的生理,病理以及對外科疾病所作的貢獻,獲得諾貝爾醫學獎。

移植試驗外科的先驅者


Dr. Alexis Carrel

  法國里昂(Lyons)的外科醫生阿勒西.卡瑞(Dr. Alexis Carrel, 1873-1944)是美國籍的法國人,他的成就大部分是1906年到1914年,當他在美國紐約洛克菲勒醫學研究院(Rockefeller Institute)做試驗外科研究員的那段時期。他1902年發表的“三角固定縫接技術”(triangulation technique)是標準的血管end-to-end兩端吻合法,至今仍然被外科醫生奉為圭臬。他的研究包括動物實驗:用人工培養母雞的一個胚體,竟然存活超過二十多年;成功地完成自體血管和器官的移植;以冷卻方式延長被分離過的血管或器官的壽命,使不壞死;1908年他將小狗心臟移植到大狗的頸內,發現被剝離神經的心臟仍有正常搏動的生理功能;1935年他與第一位飛越大西洋的英雄林白(Charles Lindbergh)合作,設計雛型的“人工心肺”機器;又與另一有名的法國外科醫生Dr. Tuffier合作,設計一種佩帶在醫生手指上的“瓣膜刀”儀器,可以進入心臟裏面切開瓣膜。1912年卡瑞醫生因為研究血管吻合技術以及對器官移植外科所作的貢獻,獲得諾貝爾醫學獎。


三角固定縫接技術

把自己當天竺鼠的怪傑


佛斯曼的心臟導管步驟

  德國的維納.佛斯曼醫生(Dr. Werner Forssmann, 1904-1979)從柏林醫學院畢業不久,1929年當他還是一位外科住院醫師時,在柏林附近的Eberswalde醫院,他把自己當作白老鼠做試驗。不顧上級醫生和教授的反對,他說服同事和一位護士,得到他們的合作,先把自己的左肘窩局部麻醉,切開前肘靜脈,然後順着血流方向插進一條導管,這條泌尿科用的“輸尿管導管”(ureteral catheter)又細又長。等到導管已經進入六十五公分時,外頭還吊着晃來晃去的一大截,他從容走到X光科,照了一張胸部X光。照片證明該導管已經進入他的右心房,這也證明整個心臟導管步驟是安全的。


Dr. Werner Forssmann

  佛斯曼的原意是為了替“心臟復甦術”尋找可以直接注射藥物到心臟的安全之路,那時一般人包括醫生都相信任何管子只要進入心臟,一定致人於死。雖然佛斯曼打破這迷信,他卻立刻被上司老闆撤職,據說佛斯曼自我實驗十七次,德國醫界對他“瘋狂”行為一致聲討。以後他又用狗繼續做心臟導管的研究,德國的心臟科醫界難以消受,至少有十年以上的時間,大家對他的重要發現不屑一顧。他失望之餘,改行泌尿外科。倒是後來美國醫界重視他的成就,紐約哥倫比亞大學的兩位心臟科教授Dr. CournandDr. Richards重新啟發心臟導管研究,並做臨床實驗。佛斯曼醫生的創意和勇氣終於在二十七年後被肯定,1956年他與美國心臟內科醫生三人共同獲得的諾貝爾醫學獎。

性賀爾蒙的巧妙操作者


Dr. Charles Huggins

  美國泌尿科醫生查理.赫金斯(Dr. Charles Huggins, 1901-1997)是芝加哥大學(University of Chicago)的外科教授,泌尿科及癌症專家。他首先研究正常公狗的前列腺,發現它的功能與成長,受男性賀爾蒙的刺激,也受女性賀爾蒙的抑制。由這觀察他大膽假設:人與狗的前列腺對性賀爾蒙的反應基本上可能一樣,他又假設前列腺的癌細胞可能還保留着些許正常細胞對賀爾蒙的反應。1941年他根據實驗,發表前列腺癌的“賀爾蒙療法”:也就是用“去勢”(castration)手術來免除男性賀爾蒙對癌的刺激,或用女性賀爾蒙來控制。許多末期的前列腺癌患者,癌細胞已經侵襲到附近正常組織或擴散到遠處器官,無法做腫瘤的外科切除,經過這種前所未聞的賀爾蒙療法,居然有一半以上的人病情好轉,原發腫瘤和轉移到遠處器官的腫瘤相繼變小,甚至消失無蹤。病入膏肓的患者反而日有起色,原來預計非常短暫的生命得以延長。更妙的是,他給的並非“化療”有毒之藥,亦非放射性物質,而是操作運用自然發生的賀爾蒙,既無毒性,又很少有副作用。1950年後赫金斯醫生也試用賀爾蒙療法於乳癌病人,基於癌細胞內荷爾蒙感受體分析所得的結論,如今“抗激情素”已經是乳癌必用之藥。賀爾蒙療法尤其對末期的乳癌病人,有解除痛苦和長期舒緩的效應。1966年赫金斯醫生因為研究前列腺癌,發展“賀爾蒙療法”以及外科療法,獲得諾貝爾醫學獎。

同卵雙胞間的腎臟移植


Dr. Joseph Murray

  美國波士頓Brigham & Women's醫院約瑟夫.莫瑞醫生(Dr. Joseph Murray 1919-)是哈佛大學一般外科和整形外科的教授,他相信免疫學的障礙並不存在於同卵雙胞(identical twins)之間。他先發展狗的腎臟移植手術,然後在1954年的十二月,首次應用這技術到臨床,成功地替同卵雙胞的病人完成腎臟移植。有末期腎臟病衰竭的Richard是他第一個換腎的對象。為了確定他與Ronald是同卵雙胞,莫瑞醫生跑到波士頓警察局,去查詢求證他們的指紋圖案。正在翻閱警局記錄之時,消息泄漏,被跟蹤的記者發覺。這宗調查差點變成侵犯個人隱私的案件。幸好Richard對這意外,一直保持鎮靜。後來手術成功,腎臟功能恢復正常,他反而變成媒體寵兒。Richard與恢復室護士小姐結婚,並且成為兩個孩子的父親。他快樂活了八年,最後死於心肌梗塞。莫瑞醫生以後又繼續替幾對同卵雙胞的病人做腎臟移植,都很成功。遺憾的是,絕大多數患有末期腎臟衰竭者並非同卵雙胞,所以這些病人還得等一段長時間才能成為換腎手術的對象。為避免移植後的排斥反應,莫瑞醫生當初採用的是全身輻射(total body irradiation),有了新藥物azathioprin,血緣親戚之間的腎臟移植,或屍腎移植,才告成功。據說給腎者與受腎者的“移植抗原”如果匹配,成績最好。時至今日,免疫學研究突破,嶄新藥物陸續出現,各種器官的移植已經是大型教學醫院的常規外科手術。1990年莫瑞醫生因為對器官移植外科作出貢獻,獲得諾貝爾醫學獎。

漫談外科醫生─科學家

  由創意,經過實驗室,再到臨床應用,這是外科使命的思維模式。回溯上個世紀的醫學歷史,一些重要的發明或發展如:血庫的設立;“開心”手術的創始;休克,外傷及灼傷引發人體反應的了解;全面靜脈營養的輸入;人工器官,器官移植,關節換置,微創手術的發明,都是一些極負創意的“外科醫生-科學家”(Surgeon-scientist)經過實驗室嘔心瀝血的研究,最後應用到臨床,改善病人的照顧。他們研究的創意來自病人;實驗室研究則是憑着恆心和勞力,而不單靠聰明睿智;最後臨床應用的成功,卻往往是始料未及的意外收穫,有時全靠運氣。有些醫生博士(MD/PhD)着手研究人體的方式簡化到分子層次,可惜的是,他們對較大的人體生理病理現象,興趣索然。人體的疾病畢竟是發生在器官系統的層次,譬如:血管痙攣,阻塞;器官缺血,壞死;乃至補償不全,休克等等,只有保持着“整體概念”的臨床外科醫生才能理解,“簡化論者”難以置喙。外科醫生科學家在臨床治病時表露高度自信,當機立斷,劍及履及;做起科學研究一樣是審時度勢,大膽假設,小心求證。有人認為:二十世紀後半期,也就是說二次大戰後的五十年是外科醫生做科學研究的黃金時代,鼎盛已過,風光不再。但我相信:時空變化不應該影響或轉移外科的核心價值。看在今朝,他們仍栩栩如生;放眼未來,他們繼續領銜醫學科學的研究與臨床病人的照顧,也當可預料。

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